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   · Zentrum für Kinder-
und Jugenmedizin
Wuppertal
     
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 Prof. Dr. Stefan Wirth
Dr. Patrick Gerner,
Dr. R. Oettinger,

Zentrum für Kinder- und
Jugendmedizin der Klinikum
Wuppertal GmbH,
Heusnerstr. 40,
42283 Wuppertal

Tel.: 0202-896 3833,
Fax: 0202-896 3834,
eMail: wirth@klinikum-wuppertal.de

Autoimmunhepatitis - Meldeformular  

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular mit möglichst vielen Angaben aus:

Patientendaten  
eMail-Adresse (für Rückantwort)
2ter Buchstabe des Vornamen
2ter Buchstabe des Nachnamen
Geburtsdatum (TT.MM.JJ)
Geschlecht Männlich Weiblich
Wohnort (ersten beiden Stellen PLZ)
Nationalität
   
Körperlänge (cm)
Körpergewicht (Kg)

 

Institutdaten  
Ausfülldatum (TT.MM.JJ)
Datum Erkrangungsbeginn (TT.MM.JJ)
Ansprechpartner für Rückfragen
Telefonnummer
Anschrift der Klinik

 

Anamnestische Angaben  
Familiäre Autoimmunerkrankungen? Ja Nein
Wenn ja, welche?
Schwere vorbestehende Krankheiten? Ja Nein
Wenn ja, welche?

 

Klinischer Befund
(nicht ausgefüllt = nicht bekannt)
  
Fieber Ja Nein
Abgeschlagenheit Ja Nein
Bauchschmerzen Ja Nein
Ikterus Ja Nein
Blässe Ja Nein
Pruritus Ja Nein
Gewichtsabnahme Ja Nein
Inappetenz Ja Nein
Durchfall Ja Nein
Erbrechen Ja Nein
Hauterscheinungen Ja Nein
Kopfschmerzen Ja Nein
Leberversagen Ja Nein
andere klinische Zeichen

Lebergröße (sonographisch in cm MCL)
Milzgröße (sonographisch, Längsdurchmesser)
Portal Hypertension Ja Nein
Extrahepatische Krankheitszeichen und Befunde:
  
Arthralgien/Arthritis
 Ja Nein
Hämaturie Ja Nein
Thyreoiditis Ja Nein
Hypoparathyreoidismus Ja Nein
Iridozyklitis Ja Nein
Glomerulopathie Ja Nein
Hämolytische Anämie Ja Nein
Diabetes mellitus Ja Nein
Urticaria/Vitiligo Ja Nein
Kolitis Ja Nein
andere extrahepatische Erkrankungen
Hepatitis A, B, C und D ausgeschlossen? Ja Nein
alpha1-Antitrypsinmangel ausgeschlossen? Ja Nein
Morbus Wilson ausgeschlossen? Ja Nein
HLA-Typisierung durchgeführt? Ja Nein
Wenn ja welche?

 

Therapiebeginn  
Therapiebeginn am (TT.MM.JJ)
mit folgender Medikation
Steroide Datum (TT.MM.JJ)
Dosis mg/d
Dauermedikation Ja Nein
Abgesetzt am (TT.MM.JJ)
Azathioprin Datum (TT.MM.JJ)
Dosis mg/d
Dauermedikation Ja Nein
Abgesetzt am (TT.MM.JJ)
Name, Dosis, Beginn und Ende
anderer Immunsuppressiva

 

Leberhistologie  
Datum (TT.MM.JJ)
Chronisch aktive Hepatitis (CAH)
Chronisch persistierende Hepatitis (CPH)
Fibrose
Zirrhose
Beschreibung der kritischen Wertung

 

Augenärztliche Untersuchung  
Datum (TT.MM.JJ)
  Normal   Pathologisch
Befund

 

Blutwerte  
vom (TT.MM.JJ)
BSG
Hb g/dl
Leukozyten /nl
Gesamtprotein g/l
Gamma-Globul. %
IgA g/l
IgG g/l
SGOT U/l
SGPT U/l
Gamma-GT U/l
Cholinesterase U/l
AP U/l
Bilirubin dir. mg/dl
indir. mg/dl
Quick %
Gallensäuren (nüchtern) pmol/ml
PTT s
C4 g/l
ANA
AMA
SMA
LKM1
Anti-LCI
SLA
ASGPR
Anti-HCV
Feld für Rückfragen, Anregungen oder weitere Anmerkungen
zu Therapie und Patient