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Diagnostik
Die Routine-Serologie bei Verdacht auf
eine HBV-Infektion stützt sich auf die Bestimmung von HBsAg,
anti-HBs, HBeAg, anti-HBe und anti-HBc IgG und IgM. Bei gesicherter
Infektion ist neben diesen Parametern die quantitative Bestimmung der HBV-DNA
nützlich. Sie gibt Aufschluß über die Viruslast
und damit den Grad der Infektiosität. Unter Therapie zeigt
der Rückgang der viralen Replikation ein Ansprechen an. HBcAg
wird nur auf der Hepatozytenmembran exprimiert und ist somit nur
im Leberpunktat durch Spezialfärbung
nachweisbar. Die HBV-DNA ist der sensitivste Marker der HBV-Infektion.
Sie kann meist noch vor dem Auftreten der Antikörper und eventuell
noch nach Verschwinden der Antigene nachgewiesen werden. Eine
Genotypisierung des Virus ist ebenfalls möglich, wird aber noch
nicht in der Routine eingesetzt. In Deutschland kommen ganz
überwiegend die Genotypen A und D vor.Besonderheiten:
Diagnostische Lücken: Es sind Virusvarianten beschrieben,
die durch Mutationen im Hüllprotein die Struktur des HBsAg
verändern und durch einige diagnostische Assays nicht nachgewiesen
werden können. Sie sind aber selten und in der klinischen
Routine nicht bedeutsam.
Infektionsverlauf
Nach der Infektion des Wirtes entscheidet
zum größten Teil die Immunantwort über Elimination
oder Persistenz des Virus. Bei chronisch Infizierten wird eine relativ
zu schwache Abwehr der T-Helfer-Zellen und zytotoxischen T-Lymphozyten
gefunden. Großen Einfluss auf die Chronizität hat
das Alter des Kindes. Während über 90% der infizierten
Neugeborenen eine chronische Infektion entwickeln, sinkt die Rate
mit zunehmendem Alter im 2. Lebensjahrzehnt auf 5-10% wie bei Erwachsenen.
Die wichtigsten und ersten
Marker der akuten Infektion sind HBsAg, HBeAg und anti-HBc IgM,
wobei mit der PCR-Untersuchung die HBV-DNA noch vor der Immunreaktion
des Wirtes detektiert werden könnte. Die verschiedenen Marker
des Virus sind im dynamischen Wechsel und reflektieren die virale
Replikation und die Immunantwort des Patienten.
Die chronische Hepatitis B ist definiert als
Persistenz von HBsAg über mindestens 6 Monate. Man kann im
allgemeinen eine hochreplikative (HBeAg-positive) von einer niedrigreplikativen
(anti-HBe-positiven) Phase unterscheiden. In der letzteren ist
die HBV-DNA meist nur noch in der PCR nachweisbar. Vor allem bei
vertikal infizierten Kindern kann die immuntolerante Phase sehr
lange dauern. Irgendwann kann es zu einer Immunaktivierung bei
positivem HBeAg kommen, leider nicht vorhersagbar gefolgt von
einer Serokonversion zu anti-HBe bei einem Teil der Patienten. In
dieser Phase normalisieren sich die Leberenzyme und die
Virusreplikation sinkt bedeutend ab.
Neben der Serologie hat in der Diagnose der
chronischen Hepatitis B die Leberhistologie Bedeutung. Weder klinischer
Verlauf, Viruslast, serologischer Status noch biochemische Marker
wie Transaminasen des Patienten erlauben eine ganz exakte
Aussage über den Grad der Leberentzündung und hepatozellulären
Schädigung. Daher kann zur Einstufung der Progressivität
und Therapieindikation
eine Leberbiopsie in manchen Fällen sinnvoll sein. Die
früher verwendete
Einteilung in chronisch aktive Hepatitis (CAH), chronisch persistierende
(CPH) und minimale Hepatitis (MH) ist durch eine neue Nomenklatur
ersetzt worden, die neben der entzündlichen Aktivität auch
den Fibrosierungsgrad mit in die klinische Wertung einbezieht
und als Aktivitätsindex bezeichnet wird. Der Pathologe kennt
verschieden Aktivitätsindices; verbreitet ist der HAI.
Im Kindesalter liegt die jährliche spontane
Serokonversionsrate zu anti-HBe bei vertikal infizierten bei 2,5%
und bei postpartal infizierten Patienten bei 10 - 12%. Die spontane Serokonversionsrate
zu anti-HBs liegt unter 0,3% pro Jahr.
Besonderheiten: Die Serokonversion zu
anti-HBs kann nicht unbedingt in allen Fällen mit der Ausheilung der Erkrankung gleichgesetzt
werden. Bei Patienten, bei denen Virussequenzen in das
Leberzellgenom integriert wurden, können auch nach Serokonversion zu
anti-HBs mit sehr sensitiven PCRs noch Virus-DNA nachweisbar
sein. Sollte ein Patient im Laufe seines Lebens mit einer
immunsuppressiven Behandlung konfrontiert werden, könnte sich die
Hepatitis-B-Infektion wieder reaktivieren.
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