Verlauf der Erkrankung

Die chronische Hepatitis C ist eine Viruserkrankung, die in erster Linie die Leber betrifft und über viele Jahre verläuft Eine spontane Ausheilung ist selten. In den meisten Fällen sind die betroffenen Kinder und Jugendlichen klinisch weitgehend gesund und für viele ist wenig verständlich, dass sie von einer chronischen Erkrankung betroffen sind, obwohl sie gar nichts davon spüren. Auch wenn kurz- und mittelfristig keine körperlichen Funktionsstörungen vorliegen, können langfristig ernsthafte Folgeerkrankungen auftreten.
Man muss sich also frühzeitig mit der Erkrankung und den diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten beschäftigen.

Diagnostik

Es werden verschiedenen Laboruntersuchungen zur Diagnosestellung benötigt. Dazu gehören neben dem Blutbild, die Leberwerte und die Virusmarker des Hepatitis-C-Virus (anti-HCV, HCV-RNA). Es werden in Europa 4 wesentliche Genotypen unterschieden. Am häufigsten kommt Genotyp1 vor, dann Genotyp 2 und drei. Genotyp 4 ist selten.
Außerdem sollte zumindest am Anfang und alle 1-2 Jahre eine sonographische Untersuchung der Leber durchgeführt.

Wenn genauere Informationen über das Ausmaß der entzündlichen Aktivität im Lebergewebe gewonnen werden sollen, muss eine Leberbiopsie durchgeführt werden. Dies ist aber nicht regelmäßig, sondern nur in Ausnahmefällen notwendig, wenn ein besonders schwerer Verlauf vermutet wird. Auch vor einer Behandlung muss keine Biopsie durchgeführt werden, da die Behandlungsergebnisse nicht von der entzündlichen Aktivität abhängen.

Leberbiopsie

Eine Leberbiopsie ist die genaueste Methode, um den Grad der Entzündung oder der Bindegewebsvermehrung der Leber bei Lebererkrankungen zu untersuchen.
Dabei wird beim liegenden Patienten unterhalb des rechten Rippenbogens mit einer dünnen Hohlnadel in die Leber gestochen und etwas Lebergewebe angesaugt. Die Leber an sich ist schmerzunempfindlich. Nur das Eindringen der Nadel durch die Haut und die Leberkapsel wird gespürt. Um den Kindern die Prozedur zu erleichtern, wird die Punktion in Analgo-Sedierung (Schlaf) durchgeführt. In sehr seltenen Fällen kann es zu einer Nachblutung kommen. Das bei der Biopsie gewonnene Gewebe wird mikroskopisch untersucht und kann wichtige Aufschlüsse über den Stand der Erkrankung und die Einschätzung der Prognose geben.

Verlauf

Nach der Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus werden etwa 80% der Betroffenen chronische Virusträger. Der weitere Verlauf der Erkrankung und die Folgeschäden sind sehr von der Entwicklung einer Leberfibrose oder Leberzirrhose abhängig. Dies sind irreversible Umbauvorgänge, bei denen Leberzellen durch Bindegewebe ersetzt werden. Im Vergleich zu Erwachsenen, verläuft die Infektion im Kindesalter weniger aggressiv. Bis zum Erwachsenenalter entwickeln etwa 5% eine Zirrhose. Diese Kinder tragen später ein hohes Risiko einen bösartigen Lebertumor, das so genannte hepatozelluläre Karzinom zu entwickeln. Da die Kinder aber in sehr jungen Jahren infiziert wurden, steigen die Risiken im späteren Erwachsenenalter und die Leberzirrhoserate wird zunehmen.

Eine Ausheilung der chronischen Infektion wird mit dem Verlust der HCV-RNA und dem Auftreten von Antikörpern gegen HCV (anti-HCV) gleichgesetzt. Dieser Zustand wird mit der Behandlung angestrebt. Bei erfolgreicher Behandlung kann man davon ausgehen, dass ein Rückfall auch nach vielen Jahren ausbleibt, er ist jedoch nicht hundertprozentig ausgeschlossen.

Die chronische Hepatitis C stellt demnach durchaus eine ernste Erkrankung dar. Sie wird bei einem großen Teil der Patienten die Infektion rein zufällig entdeckt, ohne dass sie sich an Beschwerden erinnern können. Diese so genannte "inapparente Phase", also die Infektion ohne schwere Krankheitssymptome, dauert nicht selten über Jahrzehnte an. Bei Kindern ist der häufigste Infektionsweg die Ansteckung unter oder vor der Geburt durch die Hepatitis-C-infizierten Mutter.

Therapie

Die Standardtherapie für Erwachsene besteht in der Kombination von Peg-Interferon alfa-2a oder -alfa-2b mit Ribavirin. Diese Behandlung kann prinzipiell auch für Kinder und Jugendliche eingesetzt werden. Sie ist in Europa noch nicht zugelassen, in den U.S.A. die Kombination Peg-Interferon-alfa2b mit Ribavirin seit Dezember 2008. Auch für Europa wird die Zulassung für Ende 2009 angestrebt. Die Anträge sind bei der Zulassungsbehörde (EMEA) eingereicht.

Auch wenn der Erfolg der Interferon- und Ribavirinbehandlung vom Genotyp und vom HCV-RNA-Titer beeinflusst wird, kann die Behandlung im Prinzip für alle Hepatitis-C-Erkrankten empfohlen werden. Die Kombinationsbehandlung von alfa-Interferon und Ribavirin ist unter 18 Jahren zugelassen. Die empfohlene Dosierung beträgt 3 MU/m² Alfa-Interferon-2b, 3 x pro Woche und 15 mg Ribavirin pro kg Körpergewicht/Tag behandelt.

Die meisten Ärzte und Eltern wollen keine konventionelle Behandlung sondern die Kombination des Peg-Interferon mit Ribavirin anwenden. Der Vorteil des Peg-Interferons besteht in der reduzierten Injektionsfrequenz von einmal pro Woche und der besseren Verträglichkeit. Man empfiehlt die Injektion am Freitag, damit sich die Patienten über das Wochenende erholen können. Gerade für Kinder und Jugendliche ist die ein deutlicher Vorteil in der Lebensqualität unter der Behandlung.

Für Genotyp 1 und 4 muss eine Therapiedauer von 48 Wochen veranschlagt werden. Nach 3-4 Monate wird entschieden, ob der Patient weiter behandelt wird. Ist die Viruslast nicht mindestens zwei 10er log-Stufen abgefallen, muss das Kind als Non-Responder eingestuft werden, und die Weiterführung der Behandlung ist nicht sinnvoll. In allen anderen Fällen besteht eine gute Aussicht auf Heilung, insgesamt ca. 50%, bei einer Ausgangsviruslast unter 600.000 U/l ca. 70%, bei höheren Werten zunehmend weniger mit bis 30%.

Für Genotyp 2 und 3 ist eine Therapiedauer von 24 Wochen ausreichend. Im Prinzip gelten die gleichen Anwendungsregeln wie bei Genotyp 1. Die dauerhafte HCV-Negativierung (SVR, sustained viral response, Heilung) beträgt über 90% und ist damit exzellent. Bei anhaltendem Erfolg über 6 Monate nach Therapieende wurde in Nachfolgestudien nur in seltenen Einzelfällen ein Wiederaufflammen beobachtet, so dass von einer dauerhaften Heilung ausgegangen werden kann.

Da man mit der Peg-Interferon-alfa2b-Behandlung in Kombination mit Ribavirin im Kindes- und Jugendalter zwischenzeitlich viel Erfahrung hat und die Kombination in den U.S.A. zugelassen ist, übernehmen die Kostenträger die Behandlung.