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Das Virus
Das Hepatitis-D-Virus (Delta-Virus) ist
ein kleines RNA-Virus mit einem Durchmesser von ca. 36 nm, das 1977
erstmals beschrieben wurde. Es benötigt zur Replikation die
Hülle des Hepatitis-B-Virus und wird daher auch als Viroid
bezeichnet. Alle drei Hüllproteine von
HBV (small, major und large) werden verwendet, sie werden jedoch
in einem anderen Mengenverhältnis zueinander in die Lipidhülle
eingebaut. Die RNA ist einzelsträngig, zirkulär und besteht
aus etwa 1700 Basenpaaren. Bis heute wurden drei unterschiedliche
Genotypen sequenziert.
Epidemiologie
In
Deutschland ist mit einer Prävalenz des Viroids bei ca. 1-2%
der HBV infizierten Kinder zu rechnen, wobei die relative Häufigkeit
abzunehmen scheint. Weltweit sind etwa 15 Millionen chronische HBV-Träger HDV-positiv. Endemische Gebiete innerhalb Europas sind vor allem
mediterrane Regionen mit Prävalenzen von anti-HDV bis zu 10%.
Diagnostik
Die Diagnose einer HDV-Infektion
ist wichtig, da sie die Prognose der Erkrankung maßgeblich
beeinflußt.
HD-Antigen: Bei einer HDV-Infektion ist der Nachweis
des HD-Antigens in Lebergewebe durch Immunfärbung eine überaus
sensitive und spezifische Methode. Die Bestimmung von HDAg im Serum
ist nicht sinnvoll, da das Antigen in der frühen Phase der
Infektion nur 1-2 Wochen nachweisbar sein kann.
HD-Antikörper: Anti-HD ist der verbreitetste
und sinnvollste Screeningparameter. Schon nach 1-2 Wochen der akuten
Infektion kann er nachgewiesen werden. Hinzu kommt, dass hohe
Titer eine chronische Infektion, niedrigere hingegen auf eine akute
Infektion hinweisen. Herkömmliche Tests detektieren gleichermaßen
IgG und IgM. Die getrennte Testung auf anti-HDV-IgM kann hilfreich
sein, da der Titer oft mit der Viruslast korreliert.
HDV-RNA: Die virale Nukleinsäure wird durch
die PCR nachgewiesen. Ab dem Zeitpunkt der Infektion ist schon nach
einer Woche bei 2/3 der Patienten HDV-RNA positiv. Bei chronischen
Trägern liegt die Sensitivität der PCR bei 90%.
Klinik
Eine HDV-Infektion ist in der Regel mit einer Verschlechterung
der Prognose der HBV-Infektion assoziiert. Eine Delta-Koinfektion
verläuft nur in 10% chronisch. Es besteht jedoch ein hohes
Risiko, eine Leberzirrhose und langfristig ein hepatozelluläres
Karzinom zu entwickeln. Im Gegensatz zur Koinfektion verläuft
eine Superinfektion in 70-90% chronisch. Darüber hinaus scheint
das Risiko einer fulminanten Hepatitis höher als bei Koinfektion.
Interessanterweise wurde aber auch eine Reihe von Fällen
publiziert, bei denen eine akute HDV-Infektion den Verlust von
HBsAg zur Folge hatte. Den Einfluß der Doppelinfektion zeigte
eine Studie an 2487 HBsAg positiven Patienten. Von diesen waren
5% anti-HDV-positiv. Signifikante histologische Veränderungen
fanden sich bei 19% der HBV-Monoinfizierten, während 61%
der Doppelinfizierten Träger einer schwerwiegenden Lebererentzündung
oder Umbauzeichen im Lebergewebe aufwiesen. Der Verlauf von Doppelinfizierten
nach anti-HBe-Serokonversion scheint milder zu verlaufen.
Therapie
Eine wirksame Behandlung
der chronischen Hepatitis D gibt es nicht. Die Ansprechrate auf
eine Interferon Therapie ist eher enttäuschend. Allerdings
scheint es in einigen Fällen möglich, die entzündliche
Aktivität durch die Serokonversion zu anti-HBe zu verringern.
Es ist daher überlegenswert, ob man HBeAg-positive Kinder
mit Delta-Infektion unter dem Gesichtspunkt der anti-HBe-Serokonversion
mit Interferon behandelt. Behandlungsversuche mit anderen Medikamenten
einschließlich Nukleos(t)idanaloga haben keinen anhaltenden
Erfolg gezeigt. Trotzdem können HBeAg-positive Individuen mit
einem Nukleos(t)idanalogon behandelt werden. Patienten mit einer progredienten Leberzirrhose
sind Transplantationskandidaten.
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